Histoire médicale
Poids:
kilos
livres
Taille:
mètres
pieds
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ?
oui
non
Si oui, raison:
Nom de votre médecin:
Téléphone de votre médecin:
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
oui
non
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous:
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
oui
non
Spécifiez:
Prenez-vous des anovulants?
oui
non
Des hormones?
oui
non
Spécifiez:
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?
oui
non
Êtes-vous enceinte?
oui
non
Allaitez-vous?
oui
non
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)
oui
non
Fièvre rhumatismale
oui
non
Problèmes sanguins:
Hémophilie
oui
non
Saignements prolongés
oui
non
Sang clair
oui
non
Anémie
oui
non
Autres. Spécifiez:
Tension artérielle (pression)
normale
haute
basse
Rhumes fréquents ou sinusite
oui
non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
oui
non
Troubles digestifs
oui
non
Spécifiez:
Ulcères de l'estomac
oui
non
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)
oui
non
Troubles rénaux
oui
non
Urinez-vous souvent
oui
non
Infections transmissibles sexuellement (ITS)
oui
non
Diabète
oui
non
Troubles thyroïdiens
oui
non
Maladies cutanées
oui
non
Problèmes oculaires
oui
non
Arthrite
oui
non
Ostéoporose
oui
non
Prenez-vous des biphosphonates
oui
non
Épilepsie
oui
non
Troubles nerveux
oui
non
Maladies psychiatriques
oui
non
Spécifiez:
Maux de tête fréquents
oui
non
Étourdissements, évanouissements
oui
non
Maux d'oreilles
oui
non
Rhume des foins
oui
non
Asthme
oui
non
Êtes-vous fumeur?
non
oui
à l'occasion
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?
oui
non
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?
oui
non
Êtes-vous séropositif?
oui
non
Avez-vous des prothèses articulaires?
oui
non
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?
oui
non
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:
Aliments
oui
non
Latex
oui
non
Pénicilline
oui
non
Aspirine
oui
non
Iode
oui
non
Sulfamides
oui
non
Codéine
oui
non
Anesthésie locale
oui
non
Autres antibiotiques
oui
non
Autres. Spécifiez:
Consommez-vous des drogues?
oui
non
Consommez-vous de l'alcool?
Peu ou pas
Modérément
Beaucoup
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions
chirurgicales autres que dentaires?
oui
non
Si oui, lesquelles et quand?
Craignez-vous les traitements dentaires?
oui
non
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?
oui
non
Commentaires:
Histoire dentaire
Dernière visite chez le dentiste:
0-6 mois
6-12 mois
+ de 12 mois
Traitements reçus:
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?
Démonstration d'hygiène buccale
oui
non
Traitement des gencives
oui
non
Traitement d'orthodontie (broches)
oui
non
Traitement de canal
oui
non
Obturations (réparations)
oui
non
Couronne(s) ou pont(s)
oui
non
Prothèses complètes ou partielles
oui
non
Traitement de chirurgie buccale ou extraction
oui
non
Implants dentaires
oui
non
Radiographies dentaires
oui
non
Autres
oui
non