Formulaire de première visite

Lors d'une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l'ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à le remplir en ligne et à nous l'acheminer via internet, ou encore, à l'imprimer et à l'apporter lors de votre première visite.  Veuillez prendre note que toutes les informations qui nous seront transmises demeureront confidentielles.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l'avance, sans quoi vous devrez débourser des frais de services.

Renseignements personnels
Nom:
Prénom:
Sexe:	F    M
Adresse:
Ville:
Code postal:
Téléphone domicile:
Téléphone travail:	Poste:
Cellulaire:
Courriel:
Date de naissance:	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre    Année:
Nº d'assurance maladie:
Expiration:	Année:      janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre
Nº d'assurance sociale (facultatif):
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur:	Parent ou Tuteur    M. Mme
En cas d'urgence, contacter:
Raison de votre visite:
Adressé par:

Histoire médicale
Poids:       kilos livres
Taille:       mètres pieds
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ?	oui    non
Si oui, raison:
Nom de votre médecin:
Téléphone de votre médecin:
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?	oui    non
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous:
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?	oui    non
Spécifiez:
Prenez-vous des anovulants?	oui    non
Des hormones?	oui    non
Spécifiez:
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement?	oui    non
Êtes-vous enceinte?	oui    non
Allaitez-vous?	oui    non
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)	oui    non
Fièvre rhumatismale	oui    non
Problèmes sanguins:
Hémophilie	oui    non
Saignements prolongés	oui    non
Sang clair	oui    non
Anémie	oui    non
Autres. Spécifiez:
Tension artérielle (pression)	normale haute basse
Rhumes fréquents ou sinusite	oui    non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires	oui    non
Troubles digestifs	oui    non
Spécifiez:
Ulcères de l'estomac	oui    non
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)	oui    non
Troubles rénaux	oui    non
Urinez-vous souvent	oui    non
Infections transmissibles sexuellement (ITS)	oui    non
Diabète	oui    non
Troubles thyroïdiens	oui    non
Maladies cutanées	oui    non
Problèmes oculaires	oui    non
Arthrite	oui    non
Ostéoporose	oui    non
Prenez-vous des biphosphonates	oui    non
Épilepsie	oui    non
Troubles nerveux	oui    non
Maladies psychiatriques	oui    non
Spécifiez:
Maux de tête fréquents	oui    non
Étourdissements, évanouissements	oui    non
Maux d'oreilles	oui    non
Rhume des foins	oui    non
Asthme	oui    non
Êtes-vous fumeur?	non oui à l'occasion
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?	oui    non
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)?	oui    non
Êtes-vous séropositif?	oui    non
Avez-vous des prothèses articulaires?	oui    non
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?	oui    non
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:
Aliments	oui    non
Latex	oui    non
Pénicilline	oui    non
Aspirine	oui    non
Iode	oui    non
Sulfamides	oui    non
Codéine	oui    non
Anesthésie locale	oui    non
Autres antibiotiques	oui    non
Autres. Spécifiez:
Consommez-vous des drogues?	oui    non
Consommez-vous de l'alcool?	Peu ou pas Modérément Beaucoup
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?	oui    non
Si oui, lesquelles et quand?
Craignez-vous les traitements dentaires?	oui    non
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste?	oui    non
Commentaires:
Histoire dentaire
Dernière visite chez le dentiste:    0-6 mois    6-12 mois    + de 12 mois
Traitements reçus:
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?
Démonstration d'hygiène buccale	oui    non
Traitement des gencives	oui    non
Traitement d'orthodontie (broches)	oui    non
Traitement de canal	oui    non
Obturations (réparations)	oui    non
Couronne(s) ou pont(s)	oui    non
Prothèses complètes ou partielles	oui    non
Traitement de chirurgie buccale ou extraction	oui    non
Implants dentaires	oui    non
Radiographies dentaires	oui    non
Autres	oui    non

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous.